ふじさわ内科クリニック

健康診断で脂肪肝と言われた、ASTやALTが高い、お酒をほとんど飲まないのに脂肪肝と言われた。このような方は少なくありません。脂肪肝とは、肝臓の細胞に脂肪が過剰にたまった状態です。

以前は、お酒をあまり飲まない人の脂肪肝をNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼んでいました。しかし現在は、肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症などの代謝異常との関連を重視して、MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）という名称が使われています。日本でもこの新しい病名・分類が採用されています。

脂肪肝というと、肝臓に少し脂がついているだけと思われがちです。しかし一部では、肝臓に炎症や線維化が進み、将来的に肝硬変や肝がんにつながることがあります。またMASLDは、糖尿病や心血管疾患など全身の代謝異常とも密接に関係します。大切なのは、脂肪肝があるかどうかだけでなく、肝臓の線維化が進んでいないかを見極めることです。

脂肪肝の定義と新しい分類MASLDについて

肝臓は、糖質や脂質の代謝、解毒、たんぱく質の合成など、さまざまな役割を担っています。食事から取り込んだエネルギーが消費量を上回る状態が続いたり、インスリンが効きにくくなったりすると、余ったエネルギーが中性脂肪として肝臓に蓄積します。このように肝臓へ脂肪がたまった状態が脂肪性肝疾患です。現在は原因や背景によって、MASLD、アルコール関連肝疾患、MASLDと飲酒が重なるMetALDなどに分類されています。

代謝異常が背景にある脂肪肝「MASLD」

MASLDは、肝臓への脂肪蓄積に加えて、肥満・血糖・血圧・脂質などの心代謝系リスク因子を伴う脂肪性肝疾患です。従来のNAFLDよりも、代謝異常が背景にあるという病態を前向きに示す名称になっています。特に以下のような疾患を持つ方ではMASLDを合併しやすく、逆に脂肪肝が見つかった場合にはこれらの生活習慣病が隠れていないか確認することが重要です。

• 肥満・内臓脂肪型肥満
• 2型糖尿病
• 高血圧
• 脂質異常症

肝硬変や肝がんへ進行する恐れのあるMASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）

MASLDの中でも、脂肪がたまっているだけでなく肝細胞の障害や炎症を伴い、線維化が進む可能性のある病態をMASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）と呼びます。以前のNASHに相当する病態です。MASHが進行すると肝線維化が進み、最終的には肝硬変や肝がんへ進むことがあります。現在のMASLD診療では、脂肪の量そのもの以上に、肝線維化がどの程度進んでいるかが予後を考えるうえで重要とされています。

脂肪肝に自覚症状はあるのか？放置するリスクと奈良宣言2023

多くの場合、ほとんど症状がありません。健康診断で、ALTが高い、γ-GTPが高い、腹部エコーで脂肪肝と言われたことをきっかけに見つかるケースが多くあります。症状がないまま肝線維化が進行する場合もあるため、体調がいいから肝臓も大丈夫とは限りません。日本肝臓学会では、ALT 30 U/Lを超えた場合には肝疾患の可能性を考えて医療機関へ相談するという奈良宣言2023を発信しています。

専門医が解説：肝機能の数値が正常でも安心できない理由

患者さんから、ASTもALTもそれほど高くないので、脂肪肝は軽いですよね？と聞かれることがあります。しかし、これは必ずしも正しくありません。ASTやALTは肝細胞障害を反映する検査ですが、肝臓の線維化の程度を直接表しているわけではありません。線維化が進んでいても、AST・ALTが著しく上昇しない場合があります。

そのため脂肪肝を診療するときは、AST・ALTだけでなく、年齢、血小板数、糖尿病の有無、画像検査などを組み合わせて線維化リスクを評価することが重要です。最新のガイドラインでも、MASLD患者では非侵襲的検査を用いて進行線維化のリスクを段階的に評価することが推奨されています。

痩せている人や、お酒を飲まない人でも脂肪肝になる原因

脂肪肝は肥満の方に多いですが、BMIが正常範囲でもMASLDになることがあります。日本人を含むアジア人では、見た目にはそれほど太っていなくても内臓脂肪が多かったり、糖尿病やインスリン抵抗性を伴ったりする場合があります。そのため、痩せているから脂肪肝ではないとは限りません。体重だけではなく、腹囲、血糖、血圧、脂質などをまとめて評価することが重要です。

飲酒習慣がなくても注意が必要

脂肪肝というとお酒の飲みすぎを最初に思い浮かべる方もいるでしょう。もちろん、多量の飲酒は脂肪肝や肝障害の原因になります。しかし現在増えているのは、肥満、糖尿病、脂質異常症などの代謝異常を背景としたMASLDです。つまり、お酒を飲まない＝脂肪肝にはならないではありません。一方、飲酒量が一定以上ある場合には、飲酒の影響も含めてMetALDやアルコール関連肝疾患として評価します。

脂肪肝の検査方法と肝線維化リスクの評価

脂肪肝の有無や進行度を調べるためには、血液検査や画像検査を組み合わせて行います。

脂肪肝と生活習慣病（糖尿病・心臓病）の密接な関係

脂肪肝と2型糖尿病には非常に深い関係があります。糖尿病ではMASLDの頻度が高く、逆にMASLDがある方では糖代謝異常を伴うことがあります。MASLDは肝臓だけの病気というより、全身の代謝異常の一部として捉えることが重要です。そのため脂肪肝が見つかったら、肝臓の数字だけを見るのではなく、血糖、血圧、脂質、体重、腹囲も一緒に確認します。

心血管疾患のリスク管理

MASLD患者では、肝疾患だけでなく心血管疾患も重要な問題です。最新のガイドラインでも、MASLDを心代謝疾患の一部として評価し、肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症などを包括的に管理することが推奨されています。循環器診療の立場からも、肝臓だけを見るのではなく、血管や心臓のリスクを一緒に見ることが非常に重要です。

脂肪肝の治療：食事・運動による減量の重要性

MASLDの治療で最も重要なのが、食事・運動・減量です。日本消化器病学会のガイドでは、肥満を伴う脂肪肝ではまず7％程度の体重減少を目標とする考え方が示されています。例えば体重80kgなら、7％は約5.6kgです。一気に落とす必要はありません。体重減少に伴って肝脂肪や炎症が改善することが期待されます。

また、3kg程度のわずかな減量であっても意味は十分にあります。少しずつ体重を減らすことで肝脂肪が改善し、さらに減量が進むと炎症や線維化の改善も期待できます。重要なのは理想体重まで一気に痩せることより、維持できる減量を積み重ねることです。

薬物療法の現状と最新のガイドライン

MASLD治療の基本は現在も生活習慣改善です。一方、肥満や糖尿病などの合併症を治療することで、肝臓にもよい影響が期待できる薬剤があります。またMASHに対する薬物療法は世界的に急速に進歩しており、2024年のガイドラインでは、中等度から高度の線維化を伴うMASH患者に対するセマグルチド治療などの知見が更新されています。ただし、脂肪肝だから全員が薬を使うわけではありません。糖尿病の有無や線維化の程度を考慮して、最適な治療を選択します。

健康診断で脂肪肝を指摘された方へ

脂肪肝は非常に身近な病気ですが、脂肪肝くらいなら放っておいて大丈夫とは限りません。特に、以下に該当する項目がある場合には、一度専門的な評価を受けることをおすすめします。

• ALT・ASTが高い
• 糖尿病がある
• 高血圧や脂質異常症がある
• 肥満や内臓脂肪がある
• 血小板が低下している
• 長年脂肪肝を指摘されている
• 飲酒量が多い

脂肪肝の診療で重要なのは、単に肝臓に脂肪がありますと確認することではありません。その脂肪肝が進行しやすいタイプなのか、線維化が進んでいないかを確認し、将来の心血管病や糖尿病も含めて全身を守ることが大切です。